【予算も人手も増やせない健保様 必見！】第４期医療費適正化計画に沿って成果を出す「PFS」という選択肢
- 株式会社メディアラート
- 1 日前
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更新日：11 時間前
第４期医療費適正化計画（2024〜2029年度）が始まり、健保にはこれまで以上に実効性のある医療費適正化が求められています。
特に明確に示されているのが、
重複投薬・多剤投与の適正化
医薬品の適正使用の推進
医療資源の効果的・効率的な活用
といったテーマです。（ 第４期医療費適正計画 ）
つまり、適正服薬・適正受診は国の重点政策そのものです。
しかし現場では、こんな声をよく伺います。
・やるべきことは分かっている ・でも、予算も人手も足りない ・施策を実施しても、効果検証まで手が回らない |
この「構造的な壁」をどう乗り越えるかが、今の最大の課題です。
なぜ従来型施策では限界があるのか
健保の施策は多くが単年度予算です。一方、医療費適正化の成果は中長期で現れます。
さらに、第３期データヘルス計画以降はPDCAとエビデンスに基づく評価が強く求められています。
つまり、
実施するだけでは不十分
数値で成果を示す必要がある
しかし分析リソースが足りない
というジレンマが生まれています。
その構造を変える「成果連動型（PFS）」
PFS（Pay For Success）は、成果が出た分だけ支払う仕組みです。
特徴は明確です。
初期投資は民間が負担
あらかじめKPIを設定
レセプト等の客観データで評価
成果達成に応じて支払う
つまり健保側は、大きな先行投資をせずに施策を実施可能です。
第４期計画と整合する3つの重点テーマ
① 適正服薬・適正受診
第４期では重複投薬・多剤投与の適正化が明記されています 第４期医療費適正計画
例 |
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成果定義が明確で、PFSとの親和性が高い分野です。
② 転倒予防（骨折対策）
高齢者の骨折対策は医療・介護連携の文脈でも重要テーマです 第４期医療費適正計画
転倒件数や骨折関連医療費など、成果を定量化しやすい領域です。
③ 高年齢労働者の健康管理
定年延長時代において、健保と事業主の連携は不可欠です。
労災予防・生活習慣病管理と組み合わせることで、企業側の関心も高いテーマとなります。
健保の負担はどの程度か
PFSにおいて健保が担う役割は限定的です。
課題共有
KPI合意
データ提供（可能範囲）
設計・運営・分析は事業者が担います。
つまり、制度方針に沿った施策を、現実的な負担で実施できる仕組みです。
令和8年度PFS事業公募がスタートしました！！
・提出期限：令和8年（2026年）3月13日（金）（※必着の可能性が高い）
・審査期間： ～4月頃（書面審査後、必要に応じてヒアリング審査）
・結果通知・採択： ～5月頃
・事業開始：5月以降順次
検討初期段階からご相談いただくことで、テーマ設計・成果指標設定を共に行うことが可能です。
まずは情報交換から
まだ具体的な課題が整理できていない
PFSの詳細を知りたい
第４期計画との整合を確認したい
どの段階でも構いません。
まずは情報交換からでも歓迎いたします。
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＜メディアラートのサービス紹介＞
高齢者雇用における健康管理をトータルサポート
メディアラートは、高齢労働者の健康管理と安全確保をサポートする各種サービスを提供しています。
1. 適正服薬事業
おくすり通信簿による服薬状況の見える化
ポリファーマシー（多剤服用）対策
医療費適正化と従業員の健康維持を両立
2. データヘルス計画
健康データの分析と活用
エビデンスに基づいた効果的な健康施策の立案
PDCAサイクルによる継続的な改善
3. 転倒予防対策
高齢労働者の転倒リスク評価
職場環境の安全性向上支援
事故防止のための具体的施策提案
メディアラートは、課題に合わせたカスタマイズソリューションをご提案いたします。まずはお気軽にご相談ください。